Решение о назначении препарата Мидиана следует принимать с учетом индивидуальных факторов риска женщины, существующих на данный момент, в том числе факторов риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), а также риска ВТЭ, связанного с приемом препарата Мидиана, по сравнению с другими комбинированными гормональными контрацептивами (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Предупреждение
При наличии каких-либо состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Мидиана.
В случае обострения или при первых проявлениях любого из указанных состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость прекращения приема Мидиана.
В случае подозреваемого или подтвержденного артериального или венозного тромбоза следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить адекватную контрацепцию через тератогенное влияние антикоагулянтов (кумарины).
Циркуляторные расстройства
Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
На фоне применения КГК повышается риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) по сравнению с отсутствием применения. Применение препаратов, содержащих левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Мидиана, может приводить к повышению риска вдвое. Решение о применении препарата, не относящегося к группе препаратов с наименьшим риском развития ВТЭ, должно быть принято только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, связанный с применением препарата Мидиана, степень влияния имеющихся у нее факторов риска на уровень вышеупомянутого риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения препарата. По некоторым данным риск ВТЭ может возрастать при возобновлении применения КГК после перерыва длительностью от
4 недель и больше.
Среди женщин, не применяющих КГК и не являющихся беременными, частота возникновения ВТЭ составляет примерно 2 случая на 10000 женщин в год. Однако у любой отдельно взятой женщины уровень риска может быть значительно выше, в зависимости от имеющихся у нее основных факторов риска (см. ниже).
Установлено 1 , что из 10 000 женщин, применяющих КГК, содержащих дроспиренон,
9-12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Это сравнивается с показателем примерно 6 2 у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел.
В обоих случаях количество случаев ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение беременности или в послеродовом периоде.
ВТЭ может приводить к летальным исходам в 1-2% случаев.
Количество случаев ВТЭ на 10 000 женщин в год
1 Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
2 В среднем 5-7 случаев на 10 000 женщин-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, не получающих КГК (около 2,3 - 3,6 случая).
Чрезвычайно редко сообщалось о возникновении тромбоза в других кровеносных сосудах, например артериях и венах печени, почек, сетчатки или мезентериальных сосудах, у женщин, применяющих КГК.
Факторы риска развития ВТЭ.
На фоне применения КГК, риск развития венозных тромбоэмболических осложнений может значительно увеличиваться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных факторов риска (см. таблицу 1).
Препарат Мидиана противопоказан женщинам с наличием множественных факторов риска, на основании которых можно отнести к группе высокого риска развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск неблагоприятно (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица 1.
Факторы риска развития ВТЭ
Фактор риска |
Примечание |
Ожирение (индекс массы тела больше
30 кг/м 2 ).
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особо требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
Продолжительная иммобилизация (в том числе воздушный перелет более 4 часов), большое оперативное вмешательство, любая операция на ногах или на органах малого таза, нейрохирургическое вмешательство или обширная травма.
Примечание: временная мобилизация, включая воздушный перелет более 4 часов, также может быть фактором риска ВТЭ, особенно для женщин с другими факторами риска.
|
В таких случаях рекомендуется прекратить применение таблеток (в случае планового оперативного вмешательства не менее 4 недель) и не восстанавливать применение ранее чем через 2 недели после полного восстановления двигательной активности. Чтобы избежать неожиданной беременности, следует использовать другой метод контрацепции.
Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение Мидиана не было прекращено заранее.
|
Семейный анамнез (венозная тромбоэмболия у родного брата/сестры или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет). |
В случае наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом. |
Другие состояния, связанные с ВТЭ |
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия. |
Увеличение возраста |
Особенно больше 35 лет. |
Нет единого мнения о возможном влиянии варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие или прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии во время беременности, особенно в течение первых 6 недель после родов (см. Применение в период беременности или кормления грудью).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)
В случае возникновения симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу о том, что она принимает КГК.
Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать в себя:
Односторонний отек ноги и/или стопы или участка вдоль вены на ноге;
Боль или повышенная чувствительность в ноге, что может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
Ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомы тромбоэмболии легочной артерии могут включать в себя:
Внезапную одышку невыясненной этиологии или учащенное дыхание;
Внезапное начало кашля, которое может сопровождаться кровохарканью;
Внезапная боль в грудной клетке;
Предобморочное состояние или головокружение;
Быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны и могут быть неправильно оценены как более распространенные или менее тяжелые явления (например, инфекции дыхательных путей).
Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапную боль, отек и незначительное посинение конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, не сопровождающаяся болевыми ощущениями, которая может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития артериальной тромбоэмболии (ATE).
Эпидемиологические исследования показали, что применение любых КГК ассоциируется с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или цереброваскулярных событий (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут приводить к летальным исходам.
Факторы риска развития АТЕ.
При применении КГК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий возрастает у женщин с факторами риска (см. таблицу 2). Препарат Мидиана противопоказан, если у женщины есть один серьезный или множественные факторы риска развития ATE, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития АТЕ. КГК не следует назначать, если соотношение польза/риск неблагоприятно (см. раздел «Противопоказания»).
Таблица 2.
Факторы риска развития АТЕ
Фактор риска |
Примечание |
Увеличение возраста |
Особенно больше 35 лет. |
Курение |
Женщинам, желающим применять КГК, следует рекомендовать отказаться от курения.
Женщинам от 35 лет, которые продолжают курить, следует настоятельно рекомендовать другой метод контрацепции.
|
Артериальная гипертензия |
Ожирение (индекс массы тела больше
30 кг/м 2 )
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особо требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
Семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у родного брата/сестры или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет). |
В случае наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом. |
Мигрень |
Рост частоты возникновения или тяжести мигрени при применении КГК (может быть продромальным состоянием перед развитием цереброваскулярных событий) может стать причиной немедленного прекращения приема КГК. |
Другие состояния, связанные с нежелательными реакциями со стороны сосудов |
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка. |
Симптомы ATE
В случае возникновения симптомов женщине следует срочно обратиться за медицинской помощью и сообщить врачу, что она принимает КГК.
Симптомами цереброваскулярного расстройства могут быть:
Внезапное онемение или слабость лица, рук или ног, особенно одностороннее;
Внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации;
Внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
Внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза;
Внезапная сильная или длительная головная боль без определенной причины;
Потеря сознания или обморок с судорогами или без них.
Временность симптомов может свидетельствовать о транзиторной ишемической атаке (ТИА).
Симптомами инфаркта миокарда (ИМ) могут быть:
Боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сжатия или распирания в груди, руке или за грудиной;
Дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руку, желудок;
Ощущение переполненности желудка, нарушение пищеварения или удушья;
Усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение;
Чрезвычайная слабость, беспокойство или одышка;
Быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли.
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска рака шейки матки при длительном применении КПК (> 5 лет), однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие. факторы, например инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Метаанализ данных 54 эпидемиологических исследований указывает на незначительное повышение относительного риска (ВР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КПК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после применения КПК. Поскольку рак молочной железы у женщин до 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих ныне или недавно применявших КПК, незначительно относительно уровня общего риска рака молочной железы. Результаты этих исследований не дают доказательств существования причинной взаимосвязи. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КПК, так и биологическим действием КПК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, обнаруженный у женщин, когда-либо принимавших КПК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не употреблял КПК.
В редких случаях у женщин, применяющих КПК, наблюдались доброкачественные, а еще реже злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральном участке, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность опухоли печени у женщин, принимающих КПК.
Применение КПК в высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) снижает риск рака эндометрия и яичников. Остается подтвердить, могут ли эти данные касаться и низкодозовых КПК.
Злокачественные опухоли могут быть опасны для жизни или приводить к летальному исходу.
Прочие состояния.
Депрессивное настроение и депрессия являются частыми побочными реакциями при применении гормональных контрацептивов (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть тяжелой и является известным фактором риска суицидального поведения и самоубийства. Женщин следует информировать о необходимости обратиться к врачу в случае перепадов настроения и симптомов депрессии, даже если они возникают вскоре после начала лечения.
Прогестогенный компонент препарата Мидиана является антагонистом альдостерона с калийсберегающими свойствами. В большинстве случаев применение не ожидается повышения уровней калия в сыворотке крови. Тем не менее, в клиническом исследовании у некоторых пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек и сопутствующим применением калийсберегающих лекарственных средств уровни калия в сыворотке крови несколько, но не существенно повышались при применении дроспиренона. Поэтому рекомендуется контролировать уровень калия в сыворотке крови в первом цикле приема препарата у пациентов с почечной недостаточностью и перед началом применения препарата удерживать уровень калия сыворотки крови не выше верхнего предела нормы, особенно при одновременном применении калийсберегающих лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).
Женщины с гипертриглицеридемией или семейным анамнезом в отношении этого нарушения относятся к группе риска развития панкреатита при применении КПК.
Хотя незначительное повышение АД было описано у многих женщин, принимающих КПК, клинически значимое повышение АД является единичным явлением. Только в этих редких случаях необходимо немедленное прекращение приема КПК. В случае существующей до начала лечения артериальной гипертензии или невозможности надлежащим образом контролировать показатели давления с помощью антигипертензивных средств, женщинам, принимающим КПК, следует прекратить их применение. Если это целесообразно, применение КПК может быть возобновлено после достижения нормотонии с помощью антигипертензивной терапии.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КПК, но их взаимосвязь с применением КПК не окончательно выяснена: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование желчных камней; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственным ангионевротическим отеком экзогенные эстрогены могут вызвать или усугубить симптомы ангионевротического отека.
Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения применения КПК, пока показатели функции печени не вернутся в пределы нормы. При рецидиве холестатической желтухи и/или зуда, вызванного холестазом, ранее возникавшими в период беременности или предварительного применения половых гормонов, прием КПК следует прекратить.
Хотя комбинированные гормональные контрацептивы могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных о необходимости изменять терапевтический режим у женщин с диабетом, которые принимают низкодозированные КПК (содержащие
0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны тщательно обследоваться на протяжении применения КПК, особенно в начале лечения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КПК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать действия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время приема КПК.
Вспомогательные вещества
Это лекарственное средство содержит 48,17 мг моногидрата лактозы в одной таблетке.
При наличии редких наследственных состояний непереносимости галактозы, полной лактазной недостаточности или мальабсорбции глюкозы-галактозы не следует применять это лекарственное средство.
1 таблетка этого лекарственного средства содержит 0,07 мг соевого лецитина. Данный препарат не следует принимать пациенткам с гиперчувствительностью к арахису или сое.
Медицинское обследование/консультация.
Перед началом или восстановлением приема препарата Мидиана рекомендуется собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез), пройти медицинское обследование и исключить беременность. Следует измерить АД, провести объективное исследование, принимая во внимание противопоказания (см. раздел «Противопоказания»), и оговорки (см. раздел «Особенности применения»). Важно обратить внимание женщин на риск возникновения венозного и артериального тромбоза, включая риск применения препарата Мидиана по сравнению с другими КГК относительно симптомов ВТЭ и АТЕ, а также на известные факторы риска и действия в случае подозрения на тромбоз.
Необходимо, чтобы пациентка внимательно прочитала инструкцию по медицинскому применению и соблюдала указанные в ней рекомендации. Частота и характер осмотров должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины.
Следует предупредить, что пероральные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передающихся половым путем.
Снижение эффективности.
Эффективность КПК может снижаться в случае пропуска приема таблетки (см. раздел «Способ применения и дозы»), расстройств желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Способ применения и дозы») или одновременного приема других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).
Контроль цикла.
При применении КПК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровомазание или прорывные кровотечения), особенно в первые месяцы применения препарата. Поэтому оценка нерегулярных кровотечений может иметь значение только после трех циклов адаптации.
Если нерегулярные кровотечения продолжаются или случаются после нескольких нормальных циклов, необходимо рассмотреть вопрос о негормональных причинах и провести соответствующие диагностические мероприятия (при необходимости кюретаж) для исключения злокачественных новообразований или беременности.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме препарата. Если прием КПК проходил согласно указаниям, описанным в разделе «Способ применения и дозы», беременность маловероятна. Однако если прием КПК происходил нерегулярно до отсутствия первого кровотечения отмены или если кровотечения отмены отсутствуют в течение двух циклов, перед продолжением применения КПК необходимо исключить беременность.
Повышение уровня АЛТ
Во время клинических исследований с участием пациентов, проходивших курс лечения вирусного гепатита С (ВХС), с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дасабувир, с рибавирином или без него, было отмечено значительное повышение уровня АЛТ, что превышало верхнюю предел нормы в 5 раз. Это происходило с значительно большей частотой у женщин, которые использовали лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).