При наличии любого из указанных ниже состояний/факторов риска следует тщательно взвешивать потенциальный риск и ожидаемую пользу от применения КОК в каждом отдельном случае. При обострении, усилении или возникновении какого-либо из указанных ниже состояний или факторов риска рекомендуется обратиться к врачу, который может принять решение о прекращении приема препарата.
В случае подозреваемого или подтвержденного ВТЭ или ATE следует прекратить применение препарата. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию через тератогенное воздействие антикоагулянтов (кумарины).
- Циркуляторные расстройства
Частота венозных и артериальных тромботических и тромбоэмболических заболеваний у женщин без факторов риска, принимавших КОК с низкой дозой эстрогенов (менее 50 мкг этинилэстрадиола), такие как Дроспифем® 30 составляет от 20 до 40 случаев на 100000 женщин в год, но этот риск варьирует в зависимости от уровня прогестогена. Для сравнения: у женщин, не применяющих контрацептивы, частота указанных заболеваний составляет от 5 до 10 случаев на 100 000.
Риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ)
Применение любых КГК повышает риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у применяющих их женщин по сравнению с теми, которые их не получают. Лекарственные средства, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норетистерон, ассоциируются с более низким риском ВТЭ. Применение других лекарственных средств, таких как Дроспифем.® 30, может приводить к повышению риска вдвое. Решение о применении лекарственных средств, кроме имеющих самый низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Необходимо убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением лекарственного средства Дроспифем® 30, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года применения. По некоторым данным риск ВТЭ может возрастать при восстановлении КГК после перерыва в 4 недели или дольше.
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может быть значительно выше при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (см. таблицу).
дроспифем® 30 противопоказан женщинам с сочетанием факторов риска, создающих очень высокий риск венозного тромбоза (см. «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза/риск считается отрицательным, то КГК не следует назначать (см. раздел «Противопоказания»).
Приблизительно у двух из 10000 женщин, не применяющих КГК и не беременных, развивается ВТЭ в течение периода наблюдения в 1 год. Однако для любой отдельной женщины риск может быть гораздо выше, в зависимости от факторов риска (см. ниже).
Установлено, что из 10000 женщин, применяющих КГК, содержащих дроспиренон, у 9-12 женщин разовьется ВТЭ в течение одного года. Эти показатели получены на основе всех данных эпидемиологических исследований с учетом относительных рисков, связанных с приемом различных КГК по сравнению с применением КГК, содержащих левоноргестрел.
Это сравнивается с показателем 6 у женщин, применяющих КГК, содержащих левоноргестрел. В среднем 5-7 случаев на 10000 женщин-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащих левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, не получающих КГК (около 2,3-3,6 случая).
В обоих случаях количество возникновений ВТЭ за год было меньше, чем обычно ожидается в течение периода беременности или в послеродовом периоде.
ВТЭ приводит к летальному исходу в 1-2% случаев. Дополнительный риск возникновения ВТЭ максимальн в течение первого года применения комбинированного противозачаточного средства.
Количество случаев ВТЭ на 10000 женщин за 1 год
Факторы риска развития ВТЭ
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может быть значительно выше при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (см. таблицу).
Применение лекарственного средства Дроспифем® 30 противопоказано женщинам с множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза/риск неблагоприятно, не следует назначать КГК (см. раздел «Противопоказания»).
Факторы риска развития ВТЭ
|
Фактор риска
|
Примечание
|
|
Ожирение (индекс массы тела
превышает 30 кг/м2).
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела.
Особо требует внимания при наличии других факторов риска.
|
|
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургическое вмешательство или большая травма.
Примечание: временная иммобилизация, в том числе перелеты > 4 часа, также могут быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска.
|
Рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового оперативного вмешательства не менее 4 недель) и не восстанавливать применение ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции.
Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата не было прекращено.
|
|
Семейный анамнез (венозная тромбоэмболия у одного из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет).
|
В случае наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
|
Другие состояния, связанные с ВТЭ.
|
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидноклеточная анемия.
|
|
Возраст.
|
Особенно в возрасте от 35 лет.
|
Нет единого мнения по поводу возможного влияния варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита на развитие и прогрессирование венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития тромбоэмболии в период беременности, особенно в течение 6 недель после родов (информацию о периоде беременности или кормлении грудью см. в разделе «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии)
Женщинам следует рекомендовать при появлении нижеследующих симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут быть:
- односторонний отек ноги и/или ступни или участки вдоль вены на ноге;
- боль или повышенная чувствительность в ноге, которая может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
- ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомами тромбоэмболии легочной артерии могут быть:
- внезапная одышка невыясненной этиологии или учащенное дыхание;
- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканью;
- резкая боль в груди;
- тяжелое головокружение или вертиго;
- учащенное или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из вышеприведенных симптомов (например, одышка, кашель) неспецифичны и могут быть интерпретированы неверно как проявления более распространенных и менее тяжелых состояний (например, как проявления респираторной инфекции).
Другими признаками окклюзии сосуда могут быть внезапная боль в конечности, отек, острый живот и незначительный цианоз кожи конечностей.
Если окклюзия развивается в венах сетчатки, то симптомы могут варьироваться от безболезненного размывания зрения, которое может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ).
В эпидемиологических исследованиях установлена связь между применением КГК и увеличением риска артериальных тромбоэмболических осложнений (инфаркт миокарда) или риска нарушений мозгового кровообращения (например, ишемических транзиторных атак, инсульта). Случаи артериальной тромбоэмболии могут быть летальными.
Факторы риска ATE
Риск артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушений мозгового кровообращения при применении КГК возрастает у женщин с имеющимися факторами риска (см. таблицу). Дроспифем® 30 противопоказан женщинам с одним серьезным или сочетанием нескольких факторов риска АТЕ, создающих очень высокий риск артериального тромбоза (см. раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше суммы рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует принимать во внимание общий риск. Если соотношение польза/риск неблагоприятно, не следует назначать КГК (см. раздел «Противопоказания»).
Факторы риска развития АТЕ
|
Фактор риска
|
Примечание
|
|
Возраст.
|
Особенно в возрасте от 35 лет.
|
|
Курение.
|
Женщинам, пользующимся КГК, рекомендуется воздерживаться от курения. Женщинам от 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуется применять другой метод контрацепции.
|
|
Артериальная гипертензия
|
|
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг/м2).
|
Риск значительно увеличивается при увеличении индекса массы тела. Особо требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
|
Семейный анамнез (артериальная тромбоэмболия у одного из родственников или родителей, особенно в относительно молодом возрасте, например до 50 лет).
|
В случае наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
|
Мигрень.
|
Рост частоты возникновения или тяжести течения мигрени при применении КГК (возможные продромальные состояния перед развитием цереброваскулярных событий) может потребовать немедленного прекращения приема КГК.
|
|
Остальные состояния, связанные с нежелательными реакциями со стороны сосудов.
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, пороки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
Известны редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, мезентериальных сосудов, сосудов головного мозга или сетчатки у женщин, применяющих комбинированные противозачаточные средства, но их связь с применением КОК не доказана.
Симптомы ATE
Женщинам следует рекомендовать при появлении нижеследующих симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомами нарушения мозгового кровообращения могут быть:
- внезапное онемение лица, слабость или онемение конечностей, особенно одностороннее;
- внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
- внезапное ухудшение зрения на один или оба глаза;
- внезапная, сильная или длительная головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с судорогами или без них.
Временный характер симптомов может свидетельствовать о транзиторной ишемической атаке (ТИА).
Симптомами инфаркта миокарда (ИМ) могут быть:
- боль, дискомфорт, ощущение сжатия, тяжести, ощущение переполнения в груди, в руке или за грудиной;
- чувство дискомфорта, отдающего в спину, челюсть, горло, руку, желудок;
- ощущение переполнения желудка, нарушение пищеварения или удушья;
- усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение;
- выраженная слабость, тревожное состояние или одышка;
- учащенное или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном (более 5 лет) применении КОК, однако это утверждение все еще противоречиво, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например взятие мазка из шейки. матки и половое поведение и другие факторы, например, вирус папилломы человека.
Рак молочной железы. Дроспиренон/этинилэстрадиол противопоказан женщинам, имеющим сейчас или имеющим в прошлом рак молочной железы, поскольку рак молочной железы может быть гормонально чувствительным (см. "Противопоказания").
Эпидемиологические исследования не выявили последовательной связи между использованием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и риском рака молочной железы. Результаты исследований не показывают связи между текущим или прошлым применением КОК и риском рака молочной железы. Однако некоторые исследования сообщают о некотором повышении риска рака молочной железы среди тех, кто сейчас или недавно принимали (
Метаанализ 54 эпидемиологических исследований выявил умеренное увеличение относительного риска (ВР = 1,24) рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после применения КОК.
Поскольку рак молочной железы у женщин до 40 лет возникает редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих или недавно применявших КОК, незначительно относительно общего риска рака молочной железы. Результаты исследований не подтверждают причинно-следственную связь. Повышение риска может быть обусловлено как более ранней диагностикой рака молочной железы у женщин, применяющих КОК, так и биологическим действием КОК или сочетанием обоих факторов. Отмечена тенденция, что рак молочной железы, выявленный у женщин, когда-либо принимавших КОК, клинически менее выражен, чем у тех, кто никогда не принимал КОК.
В редких случаях у женщин, применяющих КОК, наблюдались доброкачественные, а еще реже злокачественные опухоли печени. В отдельных случаях эти опухоли вызывали опасное для жизни внутрибрюшное кровотечение. В случае возникновения жалоб на сильную боль в эпигастральной области, увеличение печени или появления признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени у женщин, принимающих КОК.
При применении КОК в более высоких дозах (50 мкг этинилэстрадиола) риск рака эндометрия и яичников снижается. Гипотеза, что аналогичные тенденции могут касаться и низкодозовых КОК, еще не требует подтверждения.
Другие состояния
У пациенток с почечной недостаточностью может снижаться способность к выведению калия. Известно, что прием дроспиренона не влияет на концентрацию калия в сыворотке у пациенток с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. Развитие гиперкалиемии теоретически возможно только у пациенток с почечной недостаточностью, у которых концентрация калия в сыворотке до лечения находилась в верхних пределах контрольного диапазона и дополнительно принимают калийсберегающие препараты. У таких пациенток рекомендуется проверять уровень калия в сыворотке крови в течение первого цикла лечения, особенно при одновременном применении калийсберегающих средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Женщины с гипертриглицеридемией или имеющие это нарушение в семейном анамнезе относятся к группе риска развития панкреатита при применении КОК.
Хотя незначительное повышение АД наблюдалось у многих женщин, принимавших КОК, клинически значимое повышение АД отмечалось редко. Только в редких случаях необходимо немедленное прекращение приема КОК. Если при применении КОК у женщины с имеющейся ранее артериальной гипертензией значения АД постоянно повышены или значительное повышение АД адекватно не отвечает на гипотензивную терапию, прием КОК следует прекратить. При необходимости применение КОК может быть продолжено, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД.
Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний в период беременности и при применении КОК, но их связь с применением КОК не окончательно выяснена: желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; образование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитически-уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес беременных; потеря слуха, связанная с отосклерозом.
Экзогенные эстрогены могут вызвать или усугубить симптомы наследственного и приобретенного ангионевротического отека.
При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость прекратить применение КОК, пока показатели функции печени не вернутся в норму. При рецидиве холестатической желтухи, впервые возникшей в период беременности или во время предварительного применения половых гормонов, применение КОК следует прекратить.
Хотя КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных о необходимости изменять терапевтический режим для женщин с диабетом, принимающих низкодозовые КОК (содержащие ≤0,05 мг этинилэстрадиола). Однако женщины, страдающие сахарным диабетом, должны быть под тщательным наблюдением в течение всего периода применения КОК.
Также сообщалось об ухудшении состояния при эпилепсии, болезни Крона и язвенном колите на фоне применения КОК.
Ухудшение настроения и депрессия – хорошо известные побочные реакции при применении гормональных контрацептивов (см. «Побочные реакции»). Депрессия может быть серьезной, и это известный фактор риска суицидального поведения и суицида. Женщины должны обратиться к врачу в случае изменения настроения и появления депрессивных симптомов, в том числе вскоре после начала лечения.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать длительного воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового излучения во время приема КОК.
дроспифем® 30 содержит лактозу. Поэтому его нельзя назначать пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, наследственным дефицитом лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.
Повышение АЛТ
Во время клинических испытаний у пациентов, лечившихся от инфекций гепатита С (ВГС) с помощью лекарственных средств, содержащих омбитасвир/паритапревир/ритонавир и дазабувир с или без рибавирина, значительно повысился уровень трансаминаз (АЛТ), превышающий верхний предел нормы (ВМН) ) в 5 раз чаще у женщин, которые использовали препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Медицинское обследование/консультации
Перед началом или восстановлением приема лекарственного средства Дроспифем® 30 рекомендуется собрать полный медицинский анамнез (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Необходимо измерить артериальное давление и провести медицинское обследование, принимая во внимание противопоказания (см. раздел «Противопоказания») и оговорки (см. раздел «Особенности применения»). Следует обратить внимание женщины на информацию о венозном и артериальном тромбозах, в том числе на риск, связанный с применением лекарственного средства Дроспифем® 30 по сравнению с таковым при применении других КГК относительно симптомов ВТЭ и АТЕ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Женщине необходимо внимательно прочитать инструкцию для пациента и соблюдать рекомендации. Частота и содержание обследований должны базироваться на установленных практических рекомендациях и быть приспособлены к потребностям конкретной пациентки.
Женщине следует сообщить, что гормональные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других инфекций, передающихся половым путем.
Снижение эффективности
Эффективность КОК может снижаться при пропуске приема активных таблеток (см. раздел «Способ применения и дозы»), расстройств желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Способ применения и дозы») или при одновременном применении других лекарственных средств (см. раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий»).
Нарушение цикла
При приеме всех КОК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровомазание или прорывные кровотечения), особенно в течение первых нескольких месяцев. Поэтому кровотечения могут расцениваться как значимые только после трех менструальных циклов адаптационного периода.
Если нерегулярность кровотечений сохраняется или появляется после периода регулярных циклов, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и принять соответствующие диагностические меры, включая обследование с целью исключения опухолей и беременности. К диагностическим мерам можно включить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме лекарственного средства.
В случае приема КОК в соответствии с указаниями раздела «Способ применения и дозы» наступление беременности маловероятно. Однако, если прием КОК происходил не с соблюдением инструкций до первого ненаступления кровотечения отмены или если кровотечения отмены отсутствуют в течение двух циклов, перед продолжением применения КОК необходимо исключить беременность.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Применение в период беременности противопоказано.
В случае возникновения беременности во время применения лекарственного средства Дроспифем® 30 его приём необходимо прекратить немедленно. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований не выявили ни повышения риска появления врожденных пороков у детей, матери которых принимали КОК до беременности, ни тератогенного действия при непреднамеренном приеме КОК в течение периода беременности.
Исследования на животных показали наличие нежелательных эффектов в течение периода беременности или кормления грудью. На основе этих исследований на животных нельзя исключать нежелательные эффекты в результате гормонального действия действующих веществ. Однако общий опыт применения КОК в период беременности не свидетельствует о существующем нежелательном влиянии у человека.
Имеющиеся данные о приеме Дроспифем® 30 в период беременности слишком ограничены, чтобы сделать выводы относительно негативного влияния препарата на течение беременности, здоровья плода и новорожденного. В настоящее время отсутствуют соответствующие эпидемиологические данные.
При восстановлении применения Дроспифем® 30 следует учитывать повышение риска развития ВТЭ в послеродовом периоде (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Особенности применения»).
Период кормления грудью.
КОК могут влиять на кормление грудью, поскольку под их влиянием может уменьшаться количество грудного молока, а также изменяться его состав. Ввиду этого КОК не рекомендуется принимать до полного завершения грудного вскармливания. Небольшие количества контрацептивных стероидов и/или метаболиты могут проникать в грудное молоко во время применения КОК. Эти количества могут оказывать влияние на ребенка.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Не проводили исследований о влиянии на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами. Не было никаких отрицательных эффектов комбинированных оральных контрацептивов на способность управлять автомобилем или другими механизмами.
