Решение о назначении препарата Динорет следует принимать с учетом факторов риска в том числе факторов риска развития ВТЭ или риск ВТЭ, связанного с приемом препарата Динорет сравнению с другими КГК (см. Разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»).
Предупреждение. При наличии любых состояний или факторов риска, указанных ниже, следует обсудить с женщиной целесообразность применения препарата Динорет.
В случае обострения или при первых проявлениях любого из этих состояний или факторов риска женщинам рекомендуется обратиться к врачу и определить необходимость отмены препарата Динорет.
В случае подозреваемого или подтвержденной ВТЭ или АТЕ следует прекратить применение КГК. Если начата антикоагулянтная терапия, следует обеспечить альтернативную адекватную контрацепцию через тератогенное влияние антикоагулянтов (кумарины).
Циркуляторные нарушения
Риск развития ВТЭ
Применение любых КГК повышает риск развития ВТЭ у женщин, их применяют, по сравнению с теми, которые их не применяют. Препараты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциируются с низким риском развития ВТЭ. До сих пор неизвестный риск применения препарата Динорет по сравнению с препаратами с более низким риском. Решение о применении препарата, кроме тех, которые имеют низкий риск развития ВТЭ, следует принимать только после обсуждения с женщиной. Следует убедиться, что она осознает риск развития ВТЭ, ассоциированный с применением КГК, степень влияния имеющихся у нее факторов риска и тот факт, что риск ВТЭ самый высокий в течение первого года применения. По некоторым данным, риск ВТЭ может возрастать при восстановлении применения КГК после перерыва в 4 недели или дольше.
В 2 из 10000 женщин, которые не применяют КГК и не является беременными, развивается ВТЭ в течение одного года. Однако для каждой женщины риск может быть значительно выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. Ниже).
По данным эпидемиологических исследований у женщин, применяющих низькодозови (одного года.
Предполагается, что из 10000 женщин, применяющих КГК, содержащие левоноргестрел, примерно у 6 1 из них разовьется ВТЭ в течение одного года.
Ограниченные данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск ВТЭ при применении КГК, содержащих диеногест, может быть подобным таковому при применении КГК, содержащих левоноргестрел.
Указанное количество случаев ВТЭ за год была меньше, чем ожидают в течение беременности или в послеродовой период.
ВТЭ может иметь летальный исход в 1-2% случаев.
Очень редко сообщалось о возникновении тромбоза других кровеносных сосудов, например артерий и вен печени, почек, мезентериальных сосудах или сосудах сетчатки у женщин, применяющих КГК.
1 В среднем 5-7 случаев на 10000 женщина-лет на основе расчета относительного риска применения КГК, содержащие левоноргестрел, по сравнению с таковым у женщин, застосовуютьКГК (примерно 2,3-3,6 случае).
Факторы риска развития ВТЭ
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может быть значительно выше при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных
(См. Таблицу 1).
Применение препарата Динорет противопоказано женщинам с множественными факторами риска, что может повысить риск развития венозного тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует учесть общий риск развития ВТЭ. Если соотношение польза / риск неблагоприятным, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания»).
Таблица 1.
Факторы риска развития ВТЭ
фактор риска
|
Примечание
|
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг / м2)
|
Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела.
Особенно требует внимания при наличии других факторов риска.
|
Длительная иммобилизация, большое оперативное вмешательство, любая операция на нижних конечностях или органах таза, нейрохирургические вмешательства или обширная травма.
Примечание: временная иммобилизация, в том числе перелеты> 4:00, также могут быть фактором риска развития ВТЭ, особенно у женщин с другими факторами риска.
|
В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае планового оперативного вмешательства не менее чем за 4 недели) и не возобновлять применение ранее, чем через 2 недели после полного восстановления двигательной активности. Во избежание нежелательной беременности следует применять другие методы контрацепции.
Следует рассмотреть целесообразность антитромботической терапии, если применение препарата Динорет не было прекращено предварительно.
|
Семейный анамнез (ВТЭ у родителей или у кого из родственников, особенно в относительно молодом возрасте, например в возрасте до 50 лет).
|
В случае подозрения о наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
Другие состояния, связанные с ВТЭ
|
Рак, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточная анемия.
|
возраст
|
Особенно в возрасте более 35 лет.
|
Нет единого мнения относительно возможного влияния варикоза вен и поверхностного тромбофлебита на наступление или развитие венозного тромбоза.
Необходимо обратить внимание на повышенный риск развития ВТЭ в период беременности, особенно в течение 6 недель после родов (информацию о беременности и лактации см. В разделе «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Симптомы ВТЭ (ТГВ и ТЭЛА)
Женщинам следует посоветовать в случае появления нижеуказанных симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомы ТГВ могут включать:
- односторонний отек бедра, голени и / или стопы или участки вдоль вены на ноге;
- боль или повышенная чувствительность в ноге, может ощущаться только при стоянии или ходьбе;
- ощущение жара в пораженной ноге; покраснение или изменение цвета кожи на ноге.
Симптомы ТЭЛА могут включать:
- внезапную одышку невыясненной этиологии или учащенное дыхание;
- внезапный кашель, возможно с кровью
- внезапная боль в грудной клетке;
- тяжелое головокружение или нарушение равновесия;
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) неспецифические или могут быть неправильно интерпретированы как более распространенные или менее тяжкие явления (например, инфекции дыхательных путей).
Другие проявления васкулярной окклюзии могут включать внезапная боль, отек и незначительное посинения конечности.
При окклюзии сосудов глаза начальной симптоматикой может быть нечеткость зрения, не сопровождается болевыми ощущениями и может прогрессировать до потери зрения. Иногда потеря зрения развивается почти мгновенно.
Риск развития АТЕ
По данным эпидемиологических исследований применения каких-либо КГК ассоциируется с повышенным риском АТЕ (например, инфаркт миокарда) или цереброваскулярные событий (например, ТИА, инсульт). Артериальные тромбоэмболические явления могут иметь летальный исход.
Факторы риска развития АТЕ
При применении КГК риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или цереброваскулярных событий возрастает у женщин с факторами риска (см. Таблицу 2). Применение препарата Динорет противопоказано, если женщины имеют один серьезный или множественные факторы риска развития АТЕ, которые могут повысить риск развития артериального тромбоза (см. Раздел «Противопоказания»). Если женщина имеет более одного фактора риска, рост риска может быть больше, чем сумма рисков, ассоциированных с каждым отдельным фактором, поэтому следует учитывать общий риск. Если соотношение польза / риск неблагоприятное, не следует назначать КГК (см. Раздел «Противопоказания").
Таблица 2
Факторы риска развития АТЕ
фактор риска
|
Примечание
|
увеличение возраста
|
Особенно в возрасте более 35 лет
|
курение
|
Женщинам, которые применяют КГК, рекомендуется воздерживаться от курения. Женщинам в возрасте от 35 лет, которые продолжают курить, настоятельно рекомендуется применять другой метод контрацепции.
|
артериальная гипертензия
|
Ожирение (индекс массы тела превышает 30 кг / м2)
|
Риск значительно повышается при увеличении индекса массы тела. Особенно требует внимания при наличии у женщин других факторов риска.
|
Семейный анамнез (ВТЭ у родителей или у кого из родственников, особенно в относительно молодом возрасте, например в возрасте до 50 лет).
|
В случае подозрения о наличии наследственной предрасположенности перед применением любых КГК женщинам рекомендуется посоветоваться со специалистом.
|
мигрень
|
Рост частоты или тяжести мигрени во время применения КГК (могут быть продромальные состояния перед развитием цереброваскулярных событий) могут стать причиной немедленного прекращения применения КГК.
|
Другие состояния, связанные с побочными эффектами со стороны сосудов.
|
Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, недостатки клапанов сердца, фибрилляция предсердий, дислипопротеинемия и системная красная волчанка.
|
Симптомы АТЕ
Женщинам следует посоветовать в случае появления таких симптомов немедленно обратиться к врачу и сообщить о том, что они применяют КГК.
Симптомы инсульта могут включать:
- внезапное онемение или слабость лица, верхней или нижней конечности, особенно одностороннее;
- внезапное нарушение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации;
- внезапная спутанность сознания, нарушение речи или понимания;
- внезапное ухудшение зрения одного или обоих глаз
- внезапный, сильный или длительный головная боль без определенной причины;
- потеря сознания или обморок с судорогами или без них.
Преходящий характер симптомов может свидетельствовать о ТИА.
Симптомы инфаркта миокарда могут включать:
- боль, дискомфорт, чувство тяжести, чувство сжатия или переполнения в грудной клетке, руке или ниже грудины;
- дискомфортное ощущение, что отдает в спину, челюсть, горло, руки, желудок,
- ощущение переполнения желудка, нарушения пищеварения или удушье;
- усиленное потоотделение, тошнота, рвота или головокружение
- чрезвычайная слабость, тревожное состояние или одышка
- быстрое или нерегулярное сердцебиение.
Опухоли
Результаты некоторых эпидемиологических исследований указывают на дополнительное повышение риска развития рака шейки матки при длительном применении КОК, однако это утверждение остается противоречивым, поскольку окончательно не выяснено, насколько результаты исследований учитывают сопутствующие факторы риска, например половое поведение и другие факторы, например папилломавирусной инфекции человека.
Метаанализ на основании 54 эпидемиологических исследований свидетельствуют о незначительном повышении относительного риска (ОР = 1,24) развития рака молочной железы у женщин, применяющих КОК. Этот повышенный риск постепенно возвращается к уровню базового риска, связанного с возрастом женщины, в течение 10 лет после окончания применения КОК. Поскольку рак молочной железы у женщин моложе 40 лет встречается редко, увеличение количества случаев диагностики рака молочной железы у женщин, применяющих в настоящее время или недавно применяли КОК, незначительное относительно общего риска рака молочной железы.
В редких случаях у женщин, применяющих КОК, наблюдались доброкачественные, а еще реже - злокачественные опухоли печени, в отдельных случаях приводили к опасному для жизни внутрибрюшного кровотечения. В случае сильной боли в эпигастральной области, увеличение печени или признаков внутрибрюшного кровотечения при дифференциальной диагностике следует учитывать возможность наличия опухоли печени при применении КОК.
Новообразования могут представлять угрозу жизни или приводить к летальному исходу.
Другие состояния
Женщины с гипертриглицеридемией или с этим нарушением в семейном анамнезе составляют группу риска развития панкреатита при применении КОК.
Хотя сообщалось о незначительном повышении артериального давления у многих женщин, принимающих КОК, клинически значимое повышение артериального давления является редким явлением. Однако, если продолжительная клинически выраженная артериальная гипертензия возникает при применении КОК, то следует отменить КОК и лечить артериальную гипертензию. Если это целесообразно, применение КОК может быть восстановлено после достижения нормализации АД терапии. Следует прекратить применение КОК, если в течение их применения при артериальной гипертензии, которая была диагностирована к приему КОК, сохраняются стабильно высокие цифры артериального давления, несмотря на адекватную антигипертензивную терапию. Сообщалось о возникновении или обострении указанных ниже заболеваний во время беременности и при применении КОК, но их взаимосвязь с применением КОК окончательно не выяснен: желтуха и / или зуд, связанный с холестазом; образования желчных конкрементов; порфирия; системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром хорея Сиденгама; герпес беременных потеря слуха, связанная с отосклерозом.
У женщин с наследственной предрасположенностью к ангионевротического отека экзогенные эстрогены могут вызывать симптомы ангионевротического отека или усиливать их.
При острых или хронических нарушениях функции печени может возникнуть необходимость прекращения применения КОК, пока показатели функции печени не к норме. При рецидиве холестатической желтухи и / или зуда, связанного с холестазом, впервые возник во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, применение КОК следует прекратить.
Хотя КОК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет данных относительно необходимости изменять терапевтический режим женщинам с диабетом, принимающих низкодозированные КОК (А женщин, страдающих сахарным диабетом, необходимо тщательно обследовать в течение применения КОК, особенно в начале их применения.
Случаи обострения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита также наблюдались при применении КОК.
Иногда может возникать хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Женщины, склонные к возникновению хлоазмы, должны избегать воздействия прямых солнечных лучей или ультрафиолетового облучения во время применения КОК.
1 таблетка содержит 27 мг лактозы и 1,65 мг глюкозы. При наличии редких наследственных заболеваний непереносимости галактозы, дефицита лактазы Лаппа или мальабсорбции глюкозы-галактозы пациенткам, которые придерживаются безлактозной диеты, рекомендуется учитывать это количество лактозы.
Повышение уровня АЛТ
В ходе клинических исследований с участием пациентов, получавших терапию для лечения вирусного гепатита С лекарственными средствами, содержащими омбитасвир / паритапревир / ритонавир и дасабувир с добавлением рибавирина или без такового, повышение уровня трансаминаз (АЛТ) более чем 5 раз выше верхней границы нормы (ВМН) наблюдалось значительно чаще у женщин, которые применяли лекарственные средства, содержащие этинилэстрадиол, такие как комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Медицинское обследование / консультация
Перед началом или возобновлением применения препарата Динорет Ò рекомендуется сбор полного медицинского анамнеза (включая семейный анамнез) и исключения беременности. Необходимо измерить артериальное давление и провести медицинское обследование, учитывая противопоказания (см. Раздел «Противопоказания») и особенности применения (см. Раздел «Особенности применения»). Следует обратить внимание женщины на информацию о венозного и артериального тромбоза, в том числе на риск, связанный с применением препарата Динорет Ò по сравнению с таковым при применении других КГК, симптомов ВТЭ и АТЕ, известных факторов риска и действий, которые необходимо осуществить при подозрении на тромбоз.
Пациенткам рекомендуется внимательно прочитать инструкцию по применению лекарственного средства и придерживаться рекомендаций, содержащихся в ней. Частота и характер осмотров должны зависеть от установленных протоколов лечения и быть адаптированными к каждой отдельной женщины.
Пациенток следует предупредить, что гормональные контрацептивы не защищают от заражения ВИЧ-инфекцией (СПИДом) и любыми другими заболеваниями, передающимися половым путем.
Снижение эффективности
Эффективность КОК может снижаться при пропуске приема таблеток (см. Раздел «Способ применения и дозы»), при расстройствах желудочно-кишечного тракта (см. Раздел «Способ применения и дозы») или одновременном применении других лекарственных средств (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
Нарушение цикла
При применении всех КОК могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (кровянистые выделения или прорывные кровотечения), особенно в течение первых нескольких месяцев. Несмотря на это, оценку любых нерегулярных кровотечений можно проводить только после периода адаптации организма к препарату (обычно после трех циклов применения).
Если нерегулярные кровотечения сохраняются после периода адаптации или появляются после периода постоянных кровотечений, следует рассмотреть негормональные причины кровотечений и провести соответствующие диагностические мероприятия, включая обследование, с целью исключения наличия опухолей или беременности. К диагностических мероприятий можно включить кюретаж.
У некоторых женщин может не наступить кровотечение отмены во время перерыва в приеме препарата. В случае применения КОК в соответствии с рекомендациями, указанными в разделе «Способ применения и дозы», беременность маловероятна. Однако, если применение КОК происходило нерегулярно перед первой отсутствующей кровотечением отмены или если две кровотечения отмены отсутствуют, перед началом применения КОК необходимо исключить беременность.