Наропин

Состав:

• 1 мл раствора содержит
• активное вещество - ропивакаина гидрохлорид – 2мг, 7,5 или 10 мг,
• вспомогательные вещества: натрия хлорид, хлористоводородная кислота или натрия гидроксид (до рН 4-6), вода для инъекций.

Форма выпуска:

Раствор для инъекций 2мг/мл, 7,5мг/мл, 10мг/мл. По 10мл или 20мл в запаянные ампулы из полипропилена. Каждая ампула помещается в контурную ячейковую упаковку. По пять контурных ячейковых упаковок помещается в картонную пачку с инструкцией по применению.

Фармакокинетика

Кон­центра­ция ропи­ва­каина в плаз­ме кро­ви зави­сит от дозы, пути вве­де­ния и степени вас­ку­ля­ри­за­ции обла­сти инъ­ек­ции. Фар­ма­ко­ки­не­ти­ка ропи­ва­каина линей­ная, максимальная концентрация (Cmax) про­пор­циональ­на введенной дозе. Пос­ле эпи­ду­раль­но­го вве­де­ния ропи­ва­каин пол­но­стью абсор­би­рует­ся. Абсорбция носит двух­фаз­ный харак­тер, период полувыведения (T1/2) для двух фаз состав­ляет соот­вет­ствен­но 14 мин и  4 ч. Замедление элиминации ропивакаина определяется медленной абсорбцией, что объясняет более длительный T1/2 после эпидурального введения по сравнению с внутривенным  введением.

Общий плаз­мен­ный кли­ренс ропи­ва­каина – 440 мл/мин, плазменный клиренс несвязанного вещества 8 л/мин, почечный клиренс 1 мл/мин, объем распределения в равновесном состоянии 47 л, пока­за­тель пече­ноч­ной экстра­кции около 0.4, T1/2-1.8 часа.

Ропивакаин интенсивно связывается с белками плазмы крови (главным образом с a1-кис­лыми гли­ко­про­теинами), несвязанная фракция ропивакаина составляет около 6%. Ропивакаин проникает через плацентарный барьер с быстрым достижением равновесия до несвязанной фракции. Степень связывания с белками плазмы у плода ниже, чем у матери, что влечет за собой более низкую общую концентрацию в плазме крови плода. Ропивакаин активно метаболизируется в печени, главным образом путем ароматического гидроксилирования до 3-гидрокси-ропивакаина с помощью цитохрома Р4501A2 и путем N-дезалкилирования до РРХ (N-депропилат ропивакаин - pipecoloxylidide) с помощью CYP3A4.

Около 37%  3-гид­ро­кси-ропи­ва­каина, основ­ного мета­бо­лита ропивакаина,  выводит­ся с мочой как в связанном, так и в несвязанном виде. Экскреция с мочой PPX и других метаболитов составляет менее 3% всей дозы.

При эпидуральной инфузии основные метаболиты PPX и 3-гидрокси-ропивакаин выводятся с мочой. Общая концентрация PPX в плазме составляет около половины от общей концентрации ропивакаина, однако, значение концентрации несвязанного PPX в 7-9 раз выше,

чем концентрация несвязанного ропивакаина при последующей непрерывной эпидуральной инфузии до 72 часов.

Нарушение функции почек не оказывает существенного влияния на фармакокинетику ропивакаина. Почечный клиренс PPX значимо коррелирует с клиренсом креатинина. Отсутствие корреляции между общей экспозицией, выраженной в AUC, и клиренсом креатинина указывает, что общий клиренс PPX включает внепочечную элиминацию в дополнение к почечной экскреции. У некоторых пациентов с нарушенной функцией почек может отмечаться повышение экспозиции PPX в результате низкого почечного клиренса. Из-за пониженной нейротоксичности PPX по сравнению с ропивакаином клинические последствия считаются незначительными при краткосрочном применении.

Свидетельства рацемизации ропивакаина in vivo отсутствуют.

Фармакодинамика

Наропин® – первый местный анестетик амидного типа длительного действия, являющийся чистым энантиомером. Oбладает как анестезирующим, так и обезболивающим действием. Высокие дозы препарата применяются для местной анестезии при хирургических вмешательствах, низкие дозы препарата обеспечивают аналгезию (сенсорный блок) с минимальным и не прогрессирующим моторным блоком. На длительность и интенсивность блокады, вызванной ропивакаином, добавление адреналина не влияет. Обратимо блокируя вольтаж-зависимые натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам.

Наропин® может оказывать влияние на другие возбудимые клеточные мембраны (например, в головном мозге и миокарде). Если избыточное количество местного анестетика достигает сис­тем­ного кровотока за короткий промежуток времени,  возможно, проявление признаков системной токсичности. Признаки токсичности со стороны центральной нервной системы предшествуют признакам токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, так как наблюдаются при более низких концентрациях препарата в плазме крови.

Прямое действие местных анестетиков на сердце включает замедление проводимости, отрицательный инотропный эффект и, при выраженной передозировке, аритмии и остановку сердца. Внутривенное введение высоких доз Наропина® приводит к таким же эффектам со стороны сердечно-сосудистой системы.

Непрямые сердечно-сосудистые эффекты (снижение АД, брадикардия), которые могут возникать после эпидурального введения ропивакаина, обусловлены возникающей симпатической блокадой.

Анес­те­зия при хирур­ги­че­ских вме­ша­тель­ствах:

• эпи­ду­раль­ная блокада при хирур­ги­че­ских вме­ша­тель­ствах, в том числе при кеса­ре­вом сечении
• бло­ка­да круп­ных нервов и нервных спле­тений
• бло­ка­да отдель­ных нервов и инфильтрационная анес­тезия

Купи­ро­ва­ние остро­го боле­во­го синдрома:

• продленная эпи­ду­раль­ная инфу­зия или периодическое болюсное вве­де­ние, например, для устра­не­ния пос­леопе­ра­цион­ной боли или обез­бо­ли­ва­ния родов
• бло­ка­да отдель­ных нервов и инфильтрация
• продленная блокада периферических нервов
• внутрисуставная инъекция

Купи­ро­ва­ние остро­го боле­во­го синдрома в педиатрии:

• каудальная эпидуральная блокада у новорожденных и детей до 12 летнего возраста включительно
• бло­ка­да переферических нервов у детей с 1 до 12 летнего возраста включительно
• продленная эпидуральная инфузия у новорожденных и детей до 12 летнего возраста включительно

Наропин® должен использоваться только специалистами, имеющими достаточный опыт проведения регионарной анестезии.

Взрослые и дети старше 12 лет

В целом для анестезии при хирургических вмешательствах (например, при эпидуральном введении) требуются более высокие дозы и более концентрированные растворы  препарата. При обезболивании (например, эпидуральное введение для купирования болевого синдрома) рекомендуются более низкие дозы и  концентрации препарата.

Рекомендации по дозированию препарата Наропин® для взрослых:

Указанные в таблице дозы считаются необходимыми для надежной блокады и должны рассматриваться как руководство для применения у взрослых. Может наблюдаться индивидуальная вариабельность начала и продолжительности действия. Цифры отражают средний диапазон ожидаемых дозировок. Для справок о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства.

Дозировка для блокады крупных нервов должна быть скорректирована в зависимости от места введения и состояния пациента. Межлестничная и надключичная  блокада плечевого сплетения может быть связана с большей частотой серьезных побочных реакций, независимо от местного анестетика.

Если Наропин® дополнительно использовался для других видов анестезии, максимальная доза не должна превышать 225 мг.

Для пре­дотвра­ще­ния попа­да­ния анес­тетика в сосуд сле­дует обязательно про­во­дить аспирационную пробу до вве­де­ния и в процессе вве­де­ния пре­па­ра­та. Если предполагается  использовать препарат в высокой дозе, рекомендуется ввести тест дозу - 3-5 мл лидокаина  с адреналином. Слу­чай­ное внут­ри­со­су­ди­стое вве­де­ние рас­поз­нает­ся по временному уве­ли­че­нию частоты сердечных сокращений, а случайное интратекальное введение - по признакам спинального блока.

До введения и во время введения Наропина® (которое следует проводить медленно или путем увеличения вводимых последовательно доз препарата со скоростью 25-50мг/мин) необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента и поддерживать с ним вербальный контакт. Однократное введение Наропина® в дозе до 250 мг при эпидуральной блокаде для проведения хирургического вмешательства обычно хорошо переносилось пациентами. При появ­ле­нии токсических симптомов сле­дует немедленно пре­кра­тить вве­де­ние пре­па­рата. При  длительном про­ве­де­нии бло­ка­ды путем продленной инфу­зии или повторного болюсного вве­де­ния следует учитывать воз­можность созда­ния ток­си­че­ских кон­центра­ций анес­те­ти­ка в кро­ви и местного пов­реж­де­ния нерва. Введение Наропина® в тече­ние 24 ч в дозе до 800 мг сум­мар­но при хирургических вмешательствах и для послеоперационного обезболивания, а так­же продленная эпи­ду­раль­ная инфузия после операции со ско­ро­стью 28мг/ч  в тече­ние 72 ч хоро­шо пере­носится взрослыми пациентами.

Для купи­ро­ва­ния пос­леопе­ра­цион­ной боли реко­мен­дует­ся сле­дующая схе­ма при­ме­не­ния пре­па­рата: если эпи­ду­раль­ный катетер  не был установлен при оперативном вмешательстве, после его установки выполняется эпидуральная блокада Наро­пи­ном® (7,5мг/мл). Аналь­ге­зия под­дер­жи­вает­ся инфу­зией Наропи­на® (2мг/мл). В большинстве случаев для купи­ро­ва­ния пос­леопе­рацион­ной боли от умеренной до выраженной, инфу­зия со ско­ро­стью 6-14мл/ч (12-28мг/ч) обес­пе­чи­вает адек­ват­ную аналь­ге­зию с минимальной непрог­рес­си­рующей дви­га­тель­ной бло­ка­дой (при использовании дан­ной мето­ди­ки наблюдалось зна­чи­тель­ное снижение потреб­ности в опиоид­ных аналь­ге­ти­ках). Для послеоперационного обезболивания Наро­пи­н® (2мг/мл) можно вводить непре­рыв­но в виде эпи­дураль­ной инфу­зии в тече­ние 72 ч без фентанила или в сме­си с ним (1-4мкг/мл). При применении Наропина® 2мг/мл (6-14мл/час) обеспечивалось адекватное обезболивание у большинства пациентов.

Исполь­зо­ва­ние Наро­пи­на® в кон­центра­ции вы­ше 7.5 мг/мл при кеса­ре­вом сече­нии не изучено.

При длительной периферической блокаде с помощью непрерывной инфузии или путем повторных инъекций, следует учитывать риск достижения токсической концентрации препарата в плазме, а также локального повреждения нерва.

Рекомендации по дозированию препарата Наропин® для детей до 12 лет:

*Меньшие дозировки из предлагаемого интервала рекомендуются для эпидурального введения на грудном уровне, в то время как большие дозы рекомендованы для эпидурального введения на поясничном или каудальном уровнях.

**Рекомендуется для эпидурального введения на поясничном уровнях. Обоснованным является снижение болюса для эпидуральной анальгезии на грудном уровне.

Дозы, указанные в таблице, считаются достаточными для достижения надежной блокады и являются руководством к использованию препарата в педиатрической практике. В то же время существует индивидуальная вариабельность скорости развития блока и его длительности.

У детей с избыточным весом часто требуется постепенное снижение дозы препарата; при этом необходимо руководствоваться «идеальным» весом пациента. Для справок о факторах, которые влияют на методы выполнения отдельных блокад и о требованиях, предъявляемых к конкретным группам пациентов, следует использовать стандартные руководства. Объем раствора для каудального эпидурального введения и объем болюса для эпидурального введения не должны превышать 25мл для любого пациента.

Для предотвращения непреднамеренного внутрисосудистого введения анестетика следует тщательно проводить аспирационную пробу до введения и в процессе введения препарата. Во время введения препарата необходимо тщательно контролировать жизненно важные функции пациента. При появлении токсических симптомов следует немедленно прекратить  введение препарата.

Однократное введение ропивакаина в дозе 2мг/мл (из расчета 2мг/кг, объём раствора 1мл/кг) для послеоперационной каудальной аналгезии обеспечивает адекватное обезболивание ниже уровня Т12 у большинства пациентов. Дети старше 4 лет хорошо переносят дозы до 3мг/кг. Объем вводимого раствора для эпидурального введения на каудальном уровне может быть изменен с целью достижения различной распространенности сенсорного блока, что описано в стандартных руководствах.

Независимо от типа анестезии, рекомендуется дозированное введение рассчитанной дозы препарата. Применение препарата в концентрации выше 5мг/мл, а также интратекальное применение Наропина® у детей не исследовалось.  Применение Наропина® у недоношенных детей не изучалось.

Очень часто (>1/10)

• гипотензия
• тошнота

Часто (>1/100)

• парестезия, головокружение, головная боль
• брадикардия, тахикардия
• гипертония
• рвота
• задержка мочеиспускания
• реакции в месте введения (повышение температуры, озноб, боль в спине)

Нечасто (>1/1000)

• беспокойство
• признаки интоксикации со стороны ЦНС (конвульсии, большой эпилептический припадок, судороги, легкое головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах, нарушение зрения, дизартрия, мышечные подергивания, тремор), гипестезия
• синкопе
• одышка
• осложнения общего характера и реакции в месте введения (гипотермия)

Редко (>1/10000)

• остановка сердца, аритмия
• аллергические реакции (анафилактический шок, ангионевротический отек и крапивница)

Наропин® может вызывать острые  системные токсические реакции при использовании высоких доз или при быстром повышении концентрации  в крови при случайном внутрисосудистом введении препарата либо его передозировке.

• известная повышенная чувстви­тель­ность к местным анес­те­ти­кам амид­но­го типа

Возможно суммирование токсических эффектов при одновременном назначении с другими местными анестетиками или препаратами структурно сходными с местными анестетиками амидного типа.

Взаимодействие ропивакаина и антиаритмических препаратов класса III (например, амиодарона) специально не изучалось, но следует соблюдать осторожность при совместном назначении.

Клиренс ропивакаина уменьшается на 77% при совместном назначении с флувоксамином, являющимся сильным конкурентным ингибитором цитохрома Р4501А2. Таким образом, одновременное применение сильнодействующих ингибиторов CYP1А2, таких как флувоксамин и эноксацин, с Наропином® может послужить причиной метаболического взаимодействия, которое приводит к повышению концентрации ропивакаина в плазме крови. Поэтому пациентам, принимающим лечение сильными ингибиторами CYP1A2, такими как флувоксамин и эноксацин, не следует назначать продолжительное введение ропивакаина.

Повы­ше­ние рН рас­тво­ра выше 6.0 может при­ве­сти к обра­зо­ва­нию пре­ци­пита­та из-за пло­хой рас­тво­ри­мо­сти ропи­ва­каина при данных условиях.

Регионар­ная анес­те­зия должна про­во­дить­ся опыт­ны­ми спе­циали­ста­ми. Обя­за­тель­но нали­чие обо­ру­до­ва­ния и лекарственных препаратов для проведения реанимационных мероприятий. До нача­ла выполнения больших блокад должен быть уста­нов­ле­н внутривенный кате­тер.

Персонал, обеспечивающий выполнение анестезии, должен быть соответствующим образом подготовлен и знаком с диагностикой и лечением  возможных побочных эффектов, системных токсических реакций и других возможных осложнений.

Эпидуральная анестезия может приводить к снижению АД и брадикардии. Введение сосудосуживающих препаратов или увеличение объёма циркулирующей крови может уменьшить риск развития подобных побочных эффектов.

Имеются сообщения о единичных  случаях остановки сердца у пожилых пациентов и  у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при применении Наропина® для эпидуральной анестезии или блокад периферических нервов, особенно после случайного внутрисосудистого попадания препарата. В ряде случаев реанимационные мероприятия были затруднительны. Остановка сердца, как правило, требует более длительных реанимационных мероприятий. Поскольку Наропин® метаболизируется в печени, следует проявлять  осторожность при применении препарата у боль­ных с тяжелыми заболеваниями печени; в некоторых случаях из-за замедленной элиминации может возникнуть необходимость уменьшения  повторно вводимых доз анестетика.

Обычно у больных с почечной недостаточностью при введении препарата однократно или при использовании препарата в течение непродолжительного периода времени не требуется корректировать дозу. Однако, ацидоз и снижение концентрации белков в плазме крови, часто развивающиеся  у больных с хронической почечной недостаточностью, могут повышать риск системного токсического действия препарата.

Следует своевременно корректировать гипотензию путем внутривенного введения 5-10 мг эфедрина, с повторным введением, при необходимости. Применение препарата у новорожденных требует учета возможной незрелости органов и физиологических функций, что особенно важно при продленной инфузии. Наропин® – может являться порфириногенным и может применяться у пациентов с диагнозом острая порфирия только в случае, если нет более безопасной альтернативы.

Имеются сообщения о случаях хондролиза у пациентов, получавших послеоперационную внутрисуставную продленную инфузию. Большая часть этих сообщений касалась плечевого сустава. Из-за возможности влияния различных факторов и противоречивых литературных данных, точной причинно-следственной связи не установлено. Наропин® не показан для продленной внутрисуставной инфузии.

С осто­рож­но­стью: сле­дует вво­дить пре­па­рат ослабленным пожилым  пациентам или  пациентам с тяже­лы­ми сопут­ствующи­ми забо­ле­ва­ниями, такими как бло­ка­ды сердца (синоатриальная, атриовентрикулярная, внутрижелудочковая), про­грес­си­рующий цир­ро­з пече­ни, тяжелая хроническая почечная недостаточность. Для данных групп пациентов регионарная анестезия является предпочтительной.

Беременность и лактация

Не выявлено влияния ропивакаина на фертильность и репродуктивную функцию, а также тератогенного действия. Не проводились исследования по оценке возможного действия ропивакаина на развитие плода у женщин.

Наро­пин® мож­но при­ме­нять при бере­мен­но­сти только, если это оправ­да­но кли­ни­че­ской ситуацией (в акушерстве использование препарата для анестезии или аналгезии хорошо обосновано).

Экскреция ропивакаина и его метаболитов с грудным молоком не изучена. При необходимости применения препарата в период грудного кормления следует рассмотреть соотношение потенциальной пользы для матери и возможного риска для младенца.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Необходимо воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания.

Симптомы: нарушение зрения и слуха, онемение вокруг рта, головокружение, парестезии, дизартрия, мышечный гипертонус, мышечные подергивания, аритмии; при прогрессировании интоксикации – снижение АД, брадикардия, аритмия, потеря сознания, генерализованные судороги, остановка сердца.

Лечение: при появ­ле­нии пер­вых при­зна­ков интоксикации сле­дует пре­кра­тить вве­де­ние; при развитии судорог поддерживают адекватное поступление кислорода с помощью кислородного мешка или маски, в/в вводят 100-120мг тиопентала или 5-10мг диазепама; после интубации и начала ИВЛ вводят суксаметоний. Необходимо поддерживать оптимальный газовый состав крови с одновременной коррекцией ацидоза.

Хра­нить при тем­пе­ра­ту­ре ниже 30°С, не замо­ра­жи­вать.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения - 3 года

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.