При лечении расстройств, связанных с периодом постменопаузы, применение ЗГТ следует начинать только при наличии симптомов, ухудшающих качество жизни. Во всех случаях необходимо как минимум 1 раз в год проводить тщательный анализ соотношения польза / риск и продолжать ЗГТ только, если польза превышает риски.
Данные о рисках, связанных с ЗГТ при лечении преждевременной менопаузы, ограничены. Однако, из-за низкого уровня абсолютного риска у женщин молодого возраста соотношение польза / риск у таких женщин может быть более благоприятным, чем в старых женщин.
Медицинское обследование / последующее наблюдение.
Перед началом или возобновлением ЗГТ следует подробно изучить личный и семейный анамнез пациентки, провести физикальное обследование (включая обследование органов таза и молочных желез), принимая во внимание противопоказания (раздел «Противопоказания») и предостережения (раздел «Побочные реакции»), и периодически повторять подобные обследования. Частота и характер обследований должны основываться на существующих нормах медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки. Женщин необходимо сообщить о том, в отношении которых изменений в молочных железах они должны информировать своего врача или медицинскую сестру. Обследование, включая соответствующие методы визуализации, например, маммографию, следует проводить в соответствии с существующей практикой скрининга, адаптированной к индивидуальным клинических потребностей.
Заболевания, требующие надзора.
Если любое из следующих заболеваний имеется на данный момент, имело место в анамнезе и / или наблюдалось его ухудшение во время беременности или предыдущей гормональной терапии должен находиться под тщательным наблюдением. Необходимо учитывать, что такие заболевания могут рецидивировать или их течение может ухудшаться во время терапии препаратом Анжелик. В частности имеются в виду:
- Леймиома (миома матки) или эндометриоз;
- наличие факторов риска развития тромбоэмболических осложнений (см. далее);
- наличие факторов риска развития эстроген-зависимых опухолей, например 1-й степени наследственной предрасположенности к раку молочных желез
- артериальная гипертензия;
- заболевания печени (например, гепатоаденома)
- сахарный диабет с сосудистыми поражениями или без них;
- желчекаменная болезнь;
- мигрень или (сильная) головная боль
- системная красная волчанка (СКВ)
- гиперплазия эндометрия в анамнезе (см. ниже);
- эпилепсия
- астма,
- отосклероз.
Причины немедленного прекращения терапии
Применение ЗГТ следует немедленно прекратить в случае выявления любого из противопоказаний, а также при наличии указанных ниже состояний и заболеваний:
- Желтухи или нарушение функции печени;
- при существенном повышении артериального давления
- первом появлении мигренеподобной головной боли
- в случае беременности;
- холестатический зуд, возникший впервые или во время беременности, или после использования половых стероидов;
- симптомы или подозрение тромбоза.
Заболевания желчного пузыря.
Эстрогены увеличивают литогенность желчи. Некоторые женщины склонны к развитию заболеваний желчного пузыря при терапии эстрогенами.
Гиперплазия эндометрия и карцинома.
У женщин с неудаленной маткой продолжалась монотерапия эстрогенами увеличивает риск развития гиперплазии или карциномы эндометрия. Отмечено увеличение риска развития рака эндометрия среди пациенток, принимавших эстрогены в виде монотерапии в зависимости от продолжительности лечения и дозы эстрогенов, в 2-12 раз превышает такой риск у женщин, не получавших эстрогены (см. Раздел «Побочные реакции»). После прекращения лечения повышенный риск может сохраняться в течение не менее 10 лет.
Включение прогестагенов в схему лечения циклически в течение по крайней мере 12 дней в месяц (28-дневный цикл) или постоянная комбинированная терапия эстрогенами-прогестагеномы позволяет предупредить повышение рисков, связанных с применением гормонозаместительной монотерапии эстрогенами у женщин с неудаленной матки.
Менструальноподобное кровотечение и кровянистые выделения могут наблюдаться в течение первых месяцев лечения. Если такие явления возникают через некоторое время после начала лечения или продолжаются после прекращения терапии, необходимо выявить их причины, для чего с целью исключения злокачественных новообразований эндометрия может быть проведена эндометрия биопсия.
Рак молочной железы.
Обобщенные данные свидетельствуют о повышенном риске развития рака молочных желез у женщин, получающих комбинированную эстроген-прогестагенов и, вероятно, только эстрогенов ЗГТ, зависит от продолжительности ЗГТ.
Результаты рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования «Инициативы ради здоровья женщин» (Women's Health Initiative study - WHI) и эпидемиологических исследований оказались единодушны относительно подтверждения рост риска возникновения рака молочных желез у женщин, получающих комбинированную эстроген-прогестагенов ЗГТ. Данный факт становится очевидным через 3 года терапии (см. Раздел «Побочные реакции»), но возвращается к исходному уровню в течение следующих (не более 5) лет после прекращения лечения.
ЗГТ, особенно комбинированная эстроген-прогестагенов терапия, повышает плотность снимков при маммографических исследованиях, что может негативно повлиять на радиологическую диагностику рака молочной железы.
Венозная тромбоэмболия
ЗГТ, связанная с повышением риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в 1,3-3 раза, то есть тромбоза глубоких вен или эмболии легочных сосудов. Вероятность возникновения упомянутых явлений является большей течение первого года проведения ЗГТ, чем в последующие годы (см. Раздел «Побочные реакции»).
Общепризнанными факторами риска ВТЭ является применение эстрогенов, пожилой возраст, большие хирургические вмешательства, ожирение пациентки или наличие данной патологии в семейном анамнезе (ИМТ> 30 кг / м2), беременность / послеродовой период, СКВ и рак. Единой точки зрения относительно роли варикозного расширения вен в развитии ВТЭ на данный момент нет.
Пациентки с известной склонностью к развитию тромбозов имеют повышенный риск ВТЭ и ЗГТ может дополнительно увеличивать этот риск. Поэтому ЗГТ противопоказана этой группе пациенток (см. Раздел «Противопоказания»).
Как и во всех послеоперационных пациентов, необходимо принять профилактические меры для предотвращения ВТЭ после хирургического вмешательства. Если после плановой операции необходима длительная иммобилизация, рекомендуется временно прекратить ЗГТ за 4-6 недель до вмешательства. Лечение можно начинать заново только после полного восстановления двигательной активности женщины.
Женщинам без личного анамнеза ВТЭ, но при наличии в анамнезе у родственников первой степени эпизодов тромбоза в молодом возрасте, можно предложить проведение скрининга, однако тщательно обсудив ограниченность данных, которые будут получены (при скрининга может быть обнаружена только часть тромбофилических расстройств). В случае выявления определенного варианта склонности к развитию тромбозов, также наблюдается у других членов семьи, или если такое расстройство является тяжелым (например, дефицит антитромбина, протеина S, протеина С или несколько расстройств), проведение ЗГТ противопоказано.
У женщин, которые уже получают постоянную антикоагулянтную терапию, следует тщательно взвесить соотношение польза / риск от применения ЗГТ.
Если венозная тромбоэмболия развивается после начала терапии, препарат нужно отменить. Пациентки должны быть предупреждены о необходимости немедленно обратиться к врачу при появлении потенциальных симптомов тромбоэмболии (например, мучительной отечности ноги, внезапной боли в грудной клетке, одышка).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Полученные в ходе рандомизированных контролируемых исследований данные свидетельствуют об отсутствии протективного эффекта по развитию инфаркта миокарда у женщин с имеющейся ИБС или без нее, получавших комбинированную эстроген-прогестагенов ЗГТ или монотерапию эстрогенами. Относительный риск возникновения ИБС на фоне применения комбинированной эстроген-прогестагенов ЗГТ является несколько повышенным. Поскольку базовый абсолютный риск ИБС в значительной степени зависит от возраста, количество дополнительных случаев ИБС, обусловленных применением эстрогенов и прогестагенов, очень небольшая у здоровых женщин, возраст которых приближается к менопаузе, но будет расти в более старшем возрасте.
Ишемический инсульт.
Комбинированную эстроген-прогестагенов терапию и монотерапии эстрогенами связывают с увеличением до 1,5 раза риска развития ишемического инсульта. Относительный риск не меняется с возрастом или с тем, прошедшее после наступления менопаузы. Однако, поскольку исходный риск возникновения инсульта существенно зависит от возраста, общий риск развития инсульта у женщин, применяющих ЗГТ с возрастом будет расти (см. Раздел «Побочные реакции»).
Рак яичников.
Рак яичников встречается гораздо реже, чем рак молочных желез.
Эпидемиологические данные крупномасштабного мета-анализа предполагают несколько / незначительно повышенный риск развития рака яичников у женщин, применяющих монопрепараты с эстрогеном или комбинированные препараты с эстрогеном и прогестагена при ЗГТ, который становится более выраженным в течение 5 лет применения и снижается в течение некоторого времени после прекращения применения.
Результаты некоторых исследований, включая исследования WHI, указывают, что применение комбинированной ЗГТ может быть связан с аналогичным или чуть ниже риском (см. Раздел «Побочные реакции»).
Опухоли печени.
В редких случаях после применения гормональных препаратов (например, для ЗГТ), наблюдались доброкачественные (реже злокачественные) опухоли печени. Иногда эти опухоли приводили к развитию внутрибрюшных кровотечений, угрожающих жизни.
Другие состояния.
Эстрогены могут вызывать задержку жидкости, поэтому пациенты с нарушением функции сердца или почек нуждаются в тщательном наблюдении.
Женщины с умеренно повышенным уровнем триглицеридов требуют особого наблюдения. В подобных случаях применение ЗГТ может стать причиной дальнейшего роста уровня триглицеридов, что чревато риском развития панкреатита.
Эстрогены увеличивают уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к повышению общего уровня циркулирующих гормонов щитовидной железы. Данный показатель определяется по уровню йода, связанного с белком, уровнем Т4 (измеряется путем анализа с использованием колонок или радиоиммунного анализа) Т3 (измеряется с помощью радиоиммунного анализа). Интересы Т3 уменьшается, что указывает на повышенный уровень ТСГ. Концентрации свободных Т3 и Т4 не изменяются. Уровни других связывающих белков в сыворотке - ГКС-связывающего глобулина и глобулина, связывающего половые гормоны, - могут расти, что приводит к увеличению концентрации циркулирующих кортикостероидов и половых гормонов, соответственно. Концентрации свободных или биологически активных гормонов не изменяются. Могут расти концентрации других белков плазмы (ангиотензиногена / субстрата ренина, альфа-I-антитрипсина, церулоплазмина).
Применение ЗГТ не улучшает когнитивные функции. Существуют ограниченные данные, что применение длительной комбинированной ЗГТ или монотерапии эстрогенами увеличивает риск развития деменции, если лечение начато у женщин в возрасте от 65 лет.
Прогестероновый компонент препарата Анжелик является антагонистом альдостерона, проявляет незначительный Калийсберегающие влияние. В большинстве случаев повышение уровня калия в сыворотке крови маловероятно. Однако в клиническом исследовании у некоторых пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести при одновременном применении калийсберегающих препаратов (например, ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или НПВП) наблюдалось незначительное увеличение уровня калия в сыворотке крови во время приема дроспиренона. Поэтому в течение первого месяца лечения, особенно при сопутствующей терапии калийсберегающими лекарственными средствами, рекомендуется проверять сывороточные концентрации калия у больных с почечной недостаточностью, у которых до начала лечения показатели калия в сыворотке крови находились на верхней границе нормы (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).
У женщин с повышенным артериальным давлением во время лечения Анжелик может отмечаться снижение артериального давления, обусловленное антагонистической активностью дроспиренона отношению к альдостерона (см. Раздел «Фармакологические»). Анжелик не применяют для лечения артериальной гипертензии. Женщины, страдающие артериальной гипертензией, должны получать лечение согласно соответствующим протоколом терапии.
В некоторых случаях может наблюдаться хлоазма, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. При прохождении курса ЗГТ женщинам, склонным к возникновению хлоазмы, следует избегать пребывания на солнце или ультрафиолетового облучения.
Каждая таблетка Анжелик содержит 46 мг лактозы. Пациенты с редкими наследственными заболеваниями непереносимости галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или нарушением всасывания глюкозы-галактозы, находящиеся на безлактозной диете, должны принимать во внимание указанное количество лактозы.
Нетяжелые нарушения функции печени, включая гипербилирубинемию (например, синдром Дубина-Джонсона, Ротора), требуют тщательного контроля; также необходимо периодический мониторинг показателей функции печени. В случае патологических изменений показателей функции печени, применение ЗГТ необходимо прекратить.
Пациенты с пролактиномой требуют тщательное медицинское наблюдение (включая периодическое определение уровня пролактина).
У женщин с наследственным ангионевротический отек экзогенные эстрогены могут провоцировать или ухудшать симптомы ангионевротического отека.
Назначение эстрогенов может привести к тяжелой гиперкальциемии у женщин с раком молочной железы и костными метастазами. При развитии гиперкальциемии применение препарата необходимо прекратить и принять необходимые меры для снижения уровня кальция крови.
Терапия эстрогенами должна применяться с осторожностью у женщин с гипопаратиреоидизмом, поскольку у них может развиться эстроген-индуцированной гипокальциемия.
Сообщалось о случаях тромбоза сосудов сетчатки у женщин, получавших эстрогены. В случае внезапной частичной или полной потери зрения, внезапного развития проптоз, диплопии или мигрени, необходимо прекратить прием препарата. При возникновении отека диска зрительного нерва или повреждений сосудов сетчатки, необходимо прекратить прием эстрогенов.
Как антагонист альдостерона, дроспиренон может увеличивать вероятность гипонатриемии у пациентов высокого группы риска.
Сывороточные концентрации ФСГ и эстрадиола ни были показательными в ведении пациентов с вазомоторными симптомами средней и тяжелой степени.